眉山市护理质量控制中心简报
(工作简报)
2021年第4期
按照四川省卫健委《关于印发四川省省级医疗质量控制中心工作规范的通知》的工作要求和市质控中心年度工作安排,我中心在6-7月派遣26名质控专家对全市17家医院(三级公立医院5家,二级公立医院6家,民营医院6家)进行业务指导工作,具体活动情况如下:
一、督导时间:2021年6月-7月
二、检查标准:
《医疗护理员管理质量评价标准(2020版)》、《优质护理服务评价标准(2021年修订版)》、《住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准》、《住院患者跌倒预防与管理质量评价标准》、《住院患者导管护理管理质量评价标准》、《预防中心导管相关血流感染护理管理质量评价标准》、《预防导尿管相关尿路感染护理管理》、《预防VAP护理管理》、《四川省民营医院护理管理工作现状调研表》
三、检查方法:现场观察、个案追踪、访谈患者、现场评价
四、检查通知及安排
五、调查结果:
(1)住院患者跌倒预防与管理调研:
数据显示:本次调研抽查病人35人次,预防跌倒措施平均落实率:87.19%,对比2020年下降0.51%(其中二级医院85.2%,较2020年下降0.53%,三级医院91.57%,较2020年上升0.02%)。
存在问题:未体现根据病情和用药变化动态评估,科室辅助设施配备不足,个别跌倒高风险患者无床栏、卫生间无扶手。科室质控人员对跌倒评价标准掌握不够,病区对住院患者跌倒只有数据收集无原因分析及效果评价。
整改建议:加强护士培训、考核及督导,特别是特殊用药观察与评估。提高数据的收集能力和分析运用能力。完善病区的床栏配置及跌倒的宣传标识,加强患者及家属的健康宣教。
(2)住院患者压力性损伤预防与管理调研
数据显示:本次调研抽查病人56人次,预防压力性损伤措施平均落实率:89.46%,对比2020年上升6.86%(其中二级医院86.16%,较2020年比上升7.72%,三级医院96.06%,较2020年对上升3.96%)。
存在问题:接班者未记录皮肤情况,患者皮肤有异常后护士未动态追踪。个别高风险患者无警示标识。压力性损伤高风险患者无营养相关指标监测。未对压力性损伤进行动态评估。科室对压力性损伤只进行数据分析,未进行个案原因分析。
整改建议:从管理层面梳理敏感指标防控措施及操作流程。加强护士培训和考核,落实各级护理监管。完善高风险患者警示标识和营养指标监测。住院患者压力性损伤有数据收集定期分析整改及效果评价。
住院患者导管管理调研
数据显示:本次调研抽查带管病人28人次,导管护理管理措施平均落实率:89.15%,对比2020年下降2.25%(二级医院84.31,较2020年下降4.22%,三级医院98.81%,较2020年上升2.73%)。
存在问题:导管高危标识不醒目,导管的二次固定不规范,维护不规范,尿道口不清洁。个别患者尿袋尿量超过3/4。科室非计划拔管发生的真正原因分析和改进不完善,三管监测有数据收集无分析整改及效果评价,使用管理工具分析不到位。护士对三管知识掌握不够全面,个别护理措施落实不到位。
整改建议:从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士培训、考核及督导。提高数据的收集能力和分析运用能力
预防VAP护理管理调研
数据显示:本次调研抽查病人12人次,预防VAP护理管理措施平均落实率:90.77%,对比2020年上升1.76%(二级医院84.62,较2020年下降2.55%,三级医院92.31%,较2020年上升1.91%)
存在问题:未对镇痛镇静效果评价,气囊压力不符标准,未对预计通气大于72小时的患者常规行生门下分泌物监测,口腔护理液选用不符标准等。
整改建议:从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士培训、考核及督导。
预防中心静脉导管相关血流感染护理管理调研
数据显示:本次调研抽查病人12人次,预防中心静脉导管相关血流感染护理措施平均落实率:92.66%,对比2020年上升3.65%(二级医院88.89%,较2020年下降5.53%,三级医院93.6%,较2020年上升2.6%)。
存在问题:未对导管进行每日评价,未严格按照导管维护流程进行操作,无菌敷料覆盖穿刺部位不符标准等。
整改建议:从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士每日评估落实与督导。
预防导尿管相关尿路感染护理管理
数据显示:本次调研抽查病人51人次,预防导尿管相关尿路感染护理措施平均落实率:92.9%,对比2020年上升0.8%(二级医院92.14%,较2020年上升1.23%,三级医院94.41%,较2020年上升0.64%)。
存在问题:未对导管进行二次固定,或固定方式不正确。未对导管进行每日评价,未严格执行手卫生。
整改建议:从护理部层面梳理完善导管二次固定规范。加强护士每日评估和手卫生落实与督导。
(7)各医院优质护理开展情况
数据显示:本次调研17家医院中有3家医院(民营医院)未开展优质护理服务。
存在问题:部分医院未开展优质护理服务,护理人力资源配备不足,组织构架不完善,不良事件未进行网络直报,未规范开展护士分层培训与考核。
整改建议:各级医院要加强不良事件网络直报信息化建设。加强各级护士培训、考核及督导,护士核心能力建设需重视。
(8)民营医院护理管理现场调研
数据显示:本次调研6家民营医院(2020年7家),共计编制床位数712张,较2020年减少了346张床,实际床位数687张,较2020年减少了313张,护士总数344人,较2020年减少了169人,执业护士总数314人,较2020年减少了197人,医生总数203人,较2020年减少了156人。平均实际护患比1:7.45,平均床护比1:0.67。
存在问题:不良事件管理直报系统建设与管理有待加强。护理管理组织构架继续需完善。应急预案与处理规范未进行培训演练,护理质量安全管理工作计划、护理工作规划制定不完善等。
整改建议:各级医院要完善护理质量安全工作计划和护理工作规划,加强不良事件网络直报信息化建设。加强各级护士培训、考核及督导,护士核心能力建设需重视。提高数据的收集能力和分析运用能力。
八、整改措施及效果:
在针对检查中存在的问题,各院领导及时组织相关科室负责人召开总结会议,制定整改措施。如下:
1.医院要全面深化优质护理服务,建立健全组织构架,配备足够的护理人力资源,严格按照优质护理标准落实工作。
2.制定、完善相关护理管理的制度,组织护理部学习相关内容,对于评估有风险的患者给予预防措施。
3.建立健全护理管理组织体系及相关制度、职责、规范;制定护理质量标准,按时完成护理质控;制定符合医院实际的护理分级制度,制定医疗不良事件管理相关制度、流程及统计分析。
各医院高度重视,认真对照督查存在问题积极整改,并将再次追踪督查整改效果及时反馈上报。
眉山市护理质量控制中心 2021年9月
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