（血液内科胡庆伟) SLE好发于育龄妇女，可引起多系统、多脏器的损害。正因为发病人群的特殊性，客观上不可回避生育方面问题。由于该疾病的特殊性和合并妊娠的风险性，国内外尚未出台针对此类问题权威诊治指南。

1、妊娠成功的基础

    目前针对SLE的治疗水平已经有很大提高， 产科监测和诊疗环境不断改善，但SLE患者孕前的病情稳定仍然非常重要。病情的不稳定，特别是LN和高滴度抗磷脂抗体的存在，均会增加母亲高血压和早产的风险。SLE患者妊娠结局和时机与受孕前4-6个月稳定期相关。在病情稳定的条件下（至少6个月，用药方案已经提前进行了调整），SLE患者妊娠失败的频率可接近正常妊娠。

    就妊娠条件而言，判断SLE病情稳定的标准应该是：1、维持较小激素剂量（泼尼松<15mg/L），未用免疫制剂（如环磷酰胺、甲氨蝶呤等）或至少已停用6个月以上；2、临床上无心、肺、肾、中枢神经系统等重要器官系统的损害，病情稳定6个月至1年以上；3、伴有LN者肾功能稳定（肌酐≤140umol/L；血压正常；尿蛋白定量(24h) ≤3g）。如果满足以上条件，可计划妊娠。抗dsDNA抗体阴性及补体C3、C4正常不应该作为硬性指标，应动态评估（一些患者长期抗dsDNA抗体、补体C3、C4异常，而其他指标完全正常，亦可以计划妊娠。未达标者应避孕。避孕不应首选复方口服避孕药，复方口服避孕药可加重病情，增加血栓形成的风险。

    SLE患者妊娠前应行血常规、尿常规、尿蛋白定量(24h)（尿蛋白阳性时）、血液生化、Coomb试验、抗心磷脂抗体(ACL)、狼疮抗凝物、抗B2-糖蛋白Ⅰ（GPⅠ）、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体及补体C3、C4等检查，其中以血常规、尿常规、ACL等尤为重要。SLE患者的妊娠，应在风湿病专科和妇科产科医师以及肾病专科医师监护下进行。

2、妊娠时机的把握

    妊娠时机的选择对成功妊娠至关重要。在任何情况下，医生应首选主动与患者及家属交流，强调妊娠高风险，妊娠合并症和妊娠失败的可能。SLE患者和健康女性有相同的生育能力，但SLE患者拥有的孩子数量比预期的要少，这主要与SLE患者对妊娠没有信心及妊娠流产相关。计划妊娠的SLE患者，免疫抑制剂应停用6个月以上。在服用免疫抑制剂期间意外妊娠也常困扰医生。因为这些药物可能会造成死胎或新生儿畸形。有些正在服用免疫抑制（如环磷酰胺）的患者意外妊娠，可出现流出、早产；但也有正常分娩的足月儿，且新生儿健康的例子。尽管服用免疫抑制剂有成功怀孕、分娩者，但这种药物有致畸作用，尚不鼓励带药（免疫抑制剂）妊娠。笔者认为，在目前的医疗条件下，对于妊娠机会的把握应采取较前更积极的态度，对于不孕不育的SLE患者，如病情稳定、没有SLE合并症，可尝试排卵诱导和试管受精方式，SLE患者通过试管受精的方式生育健康胎儿的先例已不少见。曾经有胎儿在围产期丢失的患者，叶有很大机会在以后的妊娠成功。

   “安全”的药物应持续整个孕期。在抗磷脂抗体阳性时，应积极使用小剂量的阿司匹林和肝素。维持羟氯喹应用已证明是安全的，可明显降低泼尼松用量，减少SLE恶化、胎儿丢失率、胎儿生长受限和胎儿窘迫，在哺乳期也是也是可以安全应用的。大量的治疗SLE的研究中，未发现羟氯喹与先天性缺陷、自然流产、胎死宫内、早产或活产婴儿数目减少的风险增加有关，还能降低孕产妇狼疮性心肌炎的风险。

3、妊娠期患者随诊是成功的关键

    SLE患者发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫的风险高于健康人群。妊娠结局不良包括肺动脉高压可能导致致命的后果。突然停用糖皮质激素造成肾上腺皮质功能衰竭也常出现在妊娠者中。当出现妊娠期疾病活动时，应及时评估，果断处理，必要时立刻终止妊娠。对肾病综合征，肾功能正常或轻度受损者可达足月分娩，然而不应该超过预产期；如肾功能持续恶化、血压控制不满意或胎儿窘迫则应终止妊娠。终止前有计划地应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟，有利于降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生。血小板计数<20×10^9/L，者有风险，需要积极处理；静脉给予免疫球蛋白可作为首选方案。如果血小板<50×10^9/L，并有出血倾向，则也应行剖宫产结束分娩。先兆子痫和血栓高风险的患者应预防性给予阿司匹林和肝素治疗；应用普通肝素或者低分子肝素联合阿司匹林（>3g/d）导致过期妊娠和分娩延长，同样也会提高分娩出血并发症。此外，SLE合并妊娠患者已出现抑郁状态，针对性的心理干预十分必要。

    妊娠后，如果出现疾病活动时，既往孕前服用小剂量泼尼松（每天口服5-15mg）维持者，孕前加倍应用，最大口服60mg/d；病情严重者用甲泼尼龙每日60-100mg，或冲击治疗。如孕期病情严重，危及母体生命，应及时终止妊娠后，合并使用硫唑嘌呤、环孢素或环磷酰胺。静脉输注免疫球蛋白史病情严重者的很好选择。

    产褥期是SLE患者高危期，有发生血栓栓塞的风险，特别是对抗磷脂抗体阳性患者，产后前4d应严密监测，对近期有疾病活动或者既往有严重病史患者更应重视。应使用低相对分子质量肝素预防血栓至产后4-6周。既往有血栓病史患者可在产后2-3d恢复分娩前应用的抗凝剂量。长期使用肝素患者需补充钙和维生素D至哺乳期结束。

    建立风湿科和产科的密切联系是SLE患者妊娠的最大保障。综合医院要建立SLE患者妊娠的绿色通道。门诊有高年资专家负责SLE患者妊娠的处理，并积极于相关科室联络。相关科室既各行其责，又相互合作，解决好SLE本病和妊娠方面的各项问题。建立

绿色通道，风湿科和产科均增强了诊治此类问题的信心和水平。在遇到此类情况时，既要果断决策，又要细致谨慎。特别对此类患者的加速，需要做到解释到位，到达各个不同阶段的治疗、预后方面的共识。如果在较短时间内，综合医院均建立起类似合作关系，将是SLE患者妊娠的福音。