(血液内科胡庆伟）概述：痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少而致尿酸盐沉积引起的一种常见病；除中枢神经系统外，任何组织中都可有尿酸盐存在。痛风见于世界各地、各民族，该病的发生与经济发展、生活方式和饮食结构密切相关；95%为男性，5%女性在绝经期后发病；高尿酸血症是痛风发病重要的生化基础；约5%～18.8%的高尿酸血症患者最终发展为痛风；无症状高尿酸血症≠痛风。
发病机制：尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发复发性急性关节炎，器官、组织中破坏性结晶聚集，，尿酸性泌尿系结石，痛风性肾病。
诊断要点：临床表现，血尿酸水平，查找尿酸盐结晶，影像学检查。
痛风急性发作诱因：饮酒 、 出血、 高嘌呤食 、 急性病（感染）、创伤 、 药物 手术（术后2-5天）、 放疗。
急性痛风性关节炎表现：突发于夜或晨；初发单关节（85%）；初发跖趾关节＞50%；趾受累＞90%；红肿热剧痛；关节外周红肿；3-10天自发缓解；复发性。
痛风受累关节：下肢＞上肢；膝；拇指MTPJ；腕；足背 指；踝 ； 肘；足跟。
痛风实验室发现：
• 滑液尿酸结晶+
• 滑液白细胞升高，培养（-）
• 血尿酸正常或升高
• ESR,WBC,PLT
• X线早期阴性，晚期呈破坏性。
临床诊断标准 —— 美国风湿病学会急性痛风的分类标准：
1.急性关节炎发作一次以上，在1天内炎症即达到高峰
2.急性关节炎局限于个别关节。
3 单侧跗骨关节炎急性发作
4.有痛风石
5.高尿酸血症
6.非对称性关节肿痛
7.发作可自行停止
凡具备上述条件三条以上，并可除外继发性痛风者可确诊
痛风性关节炎分期：
• 无症状性高尿酸血症
• 急性痛风性关节炎
• 间歇期痛风
• 慢性痛风石痛风
痛风的治疗 ：
目 的
• 迅速控制痛风性关节炎的急性发作
• 预防急性关节炎复发
• 纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害
• 手术切除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量
• 一般治疗：
• 低嘌呤饮食：每日嘌呤限制在100～150mg以下
• 多饮水：保持每天饮水量＞2000ml
• 碱化尿液：pH 6.5～6.9常用的碱性药物为碳酸氢钠 1～2 g tid
• 急性期休息：卧床、抬高患肢、避免负重
• 避免外伤、受凉、劳累
• 避免使用影响尿酸排泄的药物
• 减轻体重和低蛋白饮食：提高机体对胰岛素的敏感性，有利于尿酸的排泄
• 禁酒
• 相关疾病的治疗
急性痛风性关节炎的治疗：
1.秋水仙碱：可抑制炎性细胞趋化，对控制炎症、止痛有特效，对症状出现在24h内的急性发作效果较好，故应及早应用。 口服给药 0.5mg 一天三次。
2. NSAIDs 为首选 抗炎止痛解热，越早用越好， 头1-2天药量可加倍，足量用药，同类药疗效相当， 疗效迅速， 用法简便， 疗程一周左右 。
常用NSAIDs：吲哚美辛 萘普生布洛芬 双氯芬酸 萘丁美酮 舒林酸 依托考昔等
３．糖皮质激素：不首选，不主张全身治疗，关节腔局部用药，对其他治疗无效者可试用。泼尼松 ２０～３０mg／d，３～４d 后逐渐减量停服。
• 禁用降尿酸药物
原因：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。
• 间歇期和慢性期的治疗：控制血尿酸在正常水平：控制血尿酸＜ 357 umol/L，能有效防止痛风的发生及复发； 血尿酸维持在＜297.5 umol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害。
治疗时机：急性血尿酸产生过多，血尿酸＞12mg∕dl，尿尿酸＞1100mg∕24h。
降尿酸治疗指征：
痛风急性发作反复发生
• 痛风石
• 尿酸性肾结石、尿酸性肾病
• 广泛痛风石沉积
• 受累关节出现放射学改变
降尿酸药物
• 促尿酸排泄药物
适应症： 肾功能正常或轻度异常
无尿路结石及尿酸盐肾病
注：用药期间应服碱性药物
丙磺舒 0.25 ～2.0g/d
苯磺唑酮 50 ～ 600mg/d
苯溴马隆 50 ～ 100mg/d
禁忌症及注意事项
不宜用于严重肾功能损害患者（肾小球滤过率＜20ml/min）；
治疗期间每日饮用液体量不少于1500～2000ml；
治疗期间如有痛风发作，可将药量减半或停用；
妊娠期妇女应慎用。
• 抑制尿酸生成药
适应症：尿酸产生过多型高尿酸血症；
不宜使用促尿酸排泄药物者；
肾功能受损仍可应用，但需减量；
别嘌呤醇 0.1～0.3g/d(从小量开始)
非布索坦（Febuxostat)
非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂
疗效及不良反应与别嘌醇相似，抑制尿酸生成强度更高
剂量：80mg或120mg/日
禁忌：肝功能不全者禁用
并发症与伴发病的治疗：
• 并发症：酸肾病 肾结石 急性肾梗塞 尿毒症
• 伴发病：高脂血症 高血压 冠心病 脑梗塞 糖尿病
其它治疗：
雌激素；奥昔嘌醇；抗肿瘤坏死因子；氯沙坦；非诺贝特和阿托伐他汀；
• 氨氯地
• 欧洲风湿病学会联合会推荐的痛风治疗方案：
• 痛风的理想治疗：药物治疗 + 非药物治疗
• 联合药物和非药物治疗较单独药物治疗更为合理
• 非药物治疗(如减轻体重和低嘌呤饮食)副作用小且费用低，因此在痛风长期治疗过程中，建议非药物治疗联合药物治疗或单独进行
• 无症状的高尿酸血症并不等于痛风，建议调整生活方式和治疗相关疾病
• 酒精(尤其是啤酒)是痛风的独立危险因素，因此要限制酒精的摄入；
• 一线药物为秋水仙碱和/或NSAIDs， NSAIDs是易于接受的选择；
• 秋水仙碱可致不良反应，可使用小剂量（0.5mg tid）；
• 关节穿刺和注射长效类固醇的疗法对急性痛风发作安全有效；
• 对复发性关节炎、痛风石或有影像学改变的患者使用降尿酸药；
• 降尿酸治疗的目标为控制血尿酸水平在其饱和点以下（＜360umol/L）；
• 别嘌呤醇起始剂量宜低（如100mg/d），可每2 ～4周增加100mg；
• 苯溴马隆可用于轻到中度肾功能的痛风患者
• 痛风发作时尽可能终止利尿剂的使用，对于高血压和高脂血症患者，应分别考虑应用氯沙坦和非诺贝特。
