眉山市护理质量控制中心简报

（工作简报）

2021年第4期

按照四川省卫健委《关于印发四川省省级医疗质量控制中心工作规范的通知》的工作要求和市质控中心年度工作安排，我中心在6-7月派遣26名质控专家对全市17家医院（三级公立医院5家，二级公立医院6家，民营医院6家）进行业务指导工作，具体活动情况如下：

一、督导时间：2021年6月-7月

二、检查标准：

《医疗护理员管理质量评价标准(2020版)》、《优质护理服务评价标准（2021年修订版）》、《住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准》、《住院患者跌倒预防与管理质量评价标准》、《住院患者导管护理管理质量评价标准》、《预防中心导管相关血流感染护理管理质量评价标准》、《预防导尿管相关尿路感染护理管理》、《预防VAP护理管理》、《四川省民营医院护理管理工作现状调研表》

三、检查方法：现场观察、个案追踪、访谈患者、现场评价

四、检查通知及安排

五、调查结果：

（1）住院患者跌倒预防与管理调研：

数据显示：本次调研抽查病人35人次，预防跌倒措施平均落实率：87.19%，对比2020年下降0.51%（其中二级医院85.2%，较2020年下降0.53%，三级医院91.57%，较2020年上升0.02%）。

存在问题：未体现根据病情和用药变化动态评估，科室辅助设施配备不足，个别跌倒高风险患者无床栏、卫生间无扶手。科室质控人员对跌倒评价标准掌握不够，病区对住院患者跌倒只有数据收集无原因分析及效果评价。

整改建议：加强护士培训、考核及督导，特别是特殊用药观察与评估。提高数据的收集能力和分析运用能力。完善病区的床栏配置及跌倒的宣传标识，加强患者及家属的健康宣教。

（2）住院患者压力性损伤预防与管理调研

数据显示：本次调研抽查病人56人次，预防压力性损伤措施平均落实率：89.46%，对比2020年上升6.86%（其中二级医院86.16%，较2020年比上升7.72%，三级医院96.06%，较2020年对上升3.96%）。

存在问题：接班者未记录皮肤情况，患者皮肤有异常后护士未动态追踪。个别高风险患者无警示标识。压力性损伤高风险患者无营养相关指标监测。未对压力性损伤进行动态评估。科室对压力性损伤只进行数据分析，未进行个案原因分析。

整改建议：从管理层面梳理敏感指标防控措施及操作流程。加强护士培训和考核，落实各级护理监管。完善高风险患者警示标识和营养指标监测。住院患者压力性损伤有数据收集定期分析整改及效果评价。

3. 住院患者导管管理调研

数据显示：本次调研抽查带管病人28人次，导管护理管理措施平均落实率：89.15%，对比2020年下降2.25%（二级医院84.31，较2020年下降4.22%，三级医院98.81%，较2020年上升2.73%）。

存在问题：导管高危标识不醒目，导管的二次固定不规范，维护不规范，尿道口不清洁。个别患者尿袋尿量超过3/4。科室非计划拔管发生的真正原因分析和改进不完善，三管监测有数据收集无分析整改及效果评价，使用管理工具分析不到位。护士对三管知识掌握不够全面，个别护理措施落实不到位。

整改建议：从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士培训、考核及督导。提高数据的收集能力和分析运用能力

3. 预防VAP护理管理调研

数据显示：本次调研抽查病人12人次，预防VAP护理管理措施平均落实率：90.77%，对比2020年上升1.76%（二级医院84.62，较2020年下降2.55%，三级医院92.31%，较2020年上升1.91%）

存在问题：未对镇痛镇静效果评价，气囊压力不符标准，未对预计通气大于72小时的患者常规行生门下分泌物监测，口腔护理液选用不符标准等。

整改建议：从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士培训、考核及督导。

3. 预防中心静脉导管相关血流感染护理管理调研

数据显示：本次调研抽查病人12人次，预防中心静脉导管相关血流感染护理措施平均落实率：92.66%，对比2020年上升3.65%（二级医院88.89%，较2020年下降5.53%，三级医院93.6%，较2020年上升2.6%）。

存在问题：未对导管进行每日评价，未严格按照导管维护流程进行操作，无菌敷料覆盖穿刺部位不符标准等。

整改建议：从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士每日评估落实与督导。

3. 预防导尿管相关尿路感染护理管理

数据显示：本次调研抽查病人51人次，预防导尿管相关尿路感染护理措施平均落实率：92.9%，对比2020年上升0.8%（二级医院92.14%，较2020年上升1.23%，三级医院94.41%，较2020年上升0.64%）。

存在问题：未对导管进行二次固定，或固定方式不正确。未对导管进行每日评价，未严格执行手卫生。

整改建议：从护理部层面梳理完善导管二次固定规范。加强护士每日评估和手卫生落实与督导。

（7）各医院优质护理开展情况

数据显示：本次调研17家医院中有3家医院（民营医院）未开展优质护理服务。

存在问题：部分医院未开展优质护理服务，护理人力资源配备不足，组织构架不完善，不良事件未进行网络直报，未规范开展护士分层培训与考核。

整改建议：各级医院要加强不良事件网络直报信息化建设。加强各级护士培训、考核及督导，护士核心能力建设需重视。

（8）民营医院护理管理现场调研

数据显示：本次调研6家民营医院（2020年7家），共计编制床位数712张，较2020年减少了346张床，实际床位数687张，较2020年减少了313张，护士总数344人，较2020年减少了169人，执业护士总数314人，较2020年减少了197人，医生总数203人，较2020年减少了156人。平均实际护患比1:7.45，平均床护比1：0.67。

存在问题：不良事件管理直报系统建设与管理有待加强。护理管理组织构架继续需完善。应急预案与处理规范未进行培训演练，护理质量安全管理工作计划、护理工作规划制定不完善等。

整改建议：各级医院要完善护理质量安全工作计划和护理工作规划，加强不良事件网络直报信息化建设。加强各级护士培训、考核及督导，护士核心能力建设需重视。提高数据的收集能力和分析运用能力。

八、整改措施及效果：

在针对检查中存在的问题，各院领导及时组织相关科室负责人召开总结会议，制定整改措施。如下：

1.医院要全面深化优质护理服务，建立健全组织构架，配备足够的护理人力资源，严格按照优质护理标准落实工作。

2.制定、完善相关护理管理的制度，组织护理部学习相关内容，对于评估有风险的患者给予预防措施。

3.建立健全护理管理组织体系及相关制度、职责、规范；制定护理质量标准，按时完成护理质控；制定符合医院实际的护理分级制度，制定医疗不良事件管理相关制度、流程及统计分析。

各医院高度重视，认真对照督查存在问题积极整改，并将再次追踪督查整改效果及时反馈上报。

眉山市护理质量控制中心                                    2021年9月    

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